Melanoma é um câncer de pele potencialmente agressivo que pode se espalhar pelo corpo e causar a morte. Quando diagnosticado e tratado precocemente o melanoma pode ser curado por cirurgia. Habitualmente a cirurgia para tratamento do melanoma maligno depende do índice de Breslow, de acordo com a profundidade do melanoma necessitamos de uma margem cirúrgica de segurança:
Nos últimos anos a cirurgia de Mohs vem se tornando um método cirúrgico bastante usado no tratamento do melanoma, em especial nos Estados Unidos e Austrália. Diferente da cirurgia convencional onde se utilizam as margens pré-determinadas, na cirurgia de Mohs o tumor é removido e todas suas margens, 100% das margens, são avaliadas ao microscópio para a certeza de cura. Desta forma, a cirurgia micrográfica de Mohs tem melhores resultados, com taxas de cura melhores, menores recidivas e até melhora na sobrevida global nos melanomas de cabeça e pescoço.
Quais as vantagens da cirurgia micrográfica de Mohs?
- Maiores taxas de cura
- Menores recidivas do tumor
- Cicatrizes menores e melhores, com resultado estético superior
Nos últimos 10 anos houve um grande número de estudos sobre cirurgia de Mohs em melanoma. A principal conclusão é que a cirurgia micrográfica de Mohs tem de fato resultados superiores que a cirurgia convencional, com melhores taxas de cura e menores recidivas. Para melanomas de tronco, a diferença não é tão relevante, mas existem alguns melanomas onde a cirurgia de Mohs está muito bem indicada:
- Melanomas de cabeça e pescoço: Melanomas localizados em face e couro cabeludo, além da taxa de cura superior ainda existe o benefício de cicatrizes menores e mais estéticas.
- Melanomas finos mal delimitados: Melanomas no qual é difícil definir os limites, em especial melanomas em região de pele muito danificada pelo sol, se beneficiam da avaliação de 100% das margens que só é possível na cirurgia de Mohs.
- Melanomas de regiões delicadas como mãos, dedos, pés e região genital. Nestas regiões é fundamental realizar a menor cirurgia possível e a cirurgia de Mohs proporciona isso, menores cicatrizes com altas taxas de cura.
Como é feita a cirurgia micrográfica de Mohs para melanoma?
A cirurgia de Mohs nos melanomas acontece da mesma forma que em outros tumores. Remove-se o tumor com uma pequena margem de segurança e 100% das margens são avaliadas ao microscópio. A grande diferença no caso do melanoma é que os melanócitos, as células que dão origem ao melanoma, são difíceis de serem reconhecidos no exame histopatológico por congelação. É difícil diferenciar melanócitos de algumas outras células da pele quando fazemos a análise ao microscópio, usando uma biópsia de congelação. Para poder reconhecer precisamente os melanócitos é preciso usar uma reação química específica chamada de imuno-histoquímica rápida. É como se fosse uma coloração que marca o melanócito e permite sua identificação precisa. Esta reação de imuno-histoquímica rápida, aumenta em 20 minutos o tempo de duração das fases da cirurgia de Mohs, sendo assim nos melanomas a cirurgia de Mohs demora um pouco mais.
Da mesma forma que é feito em outros tumores de pele, o cirurgião avalia as margens no microscópio e caso o melanoma não tenha sido removido completamente o cirurgião retira uma margem adicional. E o processo é repetido até que o tumor seja completamente removido, por isso as taxas de cura são superiores, pela certeza de remoção completa do tumor.
Cirurgia de Mohs influencia no risco de metástases do melanoma?
Não diretamente. A cirurgia de Mohs tem um papel maior no controle local do melanoma, ou seja, garantir que todo o tumor seja removido, evitando a recidiva do tumor, evitando que o melanoma volte a crescer na pele. Em relação às metástases, caso o melanoma já tenha um índice de Breslow alto, já seja um melanoma espesso, o risco de metástases já existe e não será afetado pela cirurgia de Mohs. Contudo, sabemos que as recidivas do melanoma tem pior prognóstico e maior risco de metástase que os tumores primários. Logo, pelo fato de evitar recidivas locais, a cirurgia de Mohs reduz o risco de metástases destas recidivas. Os estudos mostram que em alguns casos, especialmente melanomas de cabeça e pescoço, a cirurgia de Mohs pode reduzir risco de metástases e aumentar sobrevida. Mas, para a maioria dos melanomas a cirurgia de Mohs tem menores recidivas, mas não influencia na sobrevida global.
Perguntas frequentes:
Quais os riscos da cirurgia de Mohs para melanoma?
Todo procedimento cirúrgico tem alguns riscos, no caso da cirurgia de Mohs os riscos são mínimos. O que pode acontecer são sangramento, hematoma, inchaço e dor local. Antes da cirurgia sempre é realizada uma avaliação pré-operatória onde se avaliam as condições do paciente e todas as medidas são tomadas para diminuir o risco do procedimento.
A cirurgia de Mohs para melanoma é feita em hospital?
Existe a opção de realizar a cirurgia de Mohs em ambiente ambulatorial, mas nós preferimos realizar este tipo de cirurgia em ambiente hospitalar. A cirurgia pode ser realizada sob anestesia local, com o paciente acordado ou sob anestesia geral, a escolha pelo tipo de anestesia depende do tamanho e localização do tumor, além de características individuais do paciente.
Qual o melhor tratamento para o melanoma?
Sempre o melhor tratamento para o melanoma é seguir as recomendações, os guidelines internacionais. Estes guidelines são desenvolvidos a a partir de dados científicos atualizados. A cirurgia de Mohs é o método cirúrgico com as melhores taxas de cura para melanomas localizados em cabeça e pescoço. É também indicada para tumores localizados em regiões “delicadas”, como dedos ou região genital. Por fim, também está indicada em tumores mal delimitados, nos quais é definir onde o tumor termina. A cirurgia de Mohs ainda não está indicada rotineiramente em melanomas simples, mas seu uso tem crescido nos Estados Unidos, onde mais de 30% dos melanomas já são tratados com cirurgia de Mohs.
Considerações finais
Melanoma é um câncer de pele agressivo que deve ser tratado com cirurgia precocemente para que tenhamos os melhores resultados. Cirurgia de Mohs é o método cirúrgico com as menores taxas de recidiva para o melanoma. Está especialmente indicado em melanomas de cabeça e pescoço (sobretudo os de face), mãos, pés, genitais e melanomas de limites imprecisos.
Referências bibliográficas
- Charalambides M, Yannoulias B, Malik N et al. A review of Mohs micrographic surgery for skin cancer. Part 1: Melanoma and rare skin cancers. Clin Exp Dermatol. 2022 May;47(5):833-849.
- Ellison PM, Zitelli JA, Brodland DG. Mohs micrographic surgery for melanoma: A prospective multicenter study. J Am Acad Dermatol. 2019 Sep;81(3):767-774.
- Pride RLD, Miller CJ, Murad MH, Erwin PJ, Brewer JD. Local Recurrence of Melanoma Is Higher After Wide Local Excision Versus Mohs Micrographic Surgery or Staged Excision: A Systematic Review and Meta-analysis. Dermatol Surg. 2022 Feb 1;48(2):164-170.
- Namin AW, Oudin EM, Tassone PT, Galloway TLI, Dooley LM, Zitsch RP 3rd. Treatment of Cutaneous Melanoma of the Head and Neck With Wide Local Excision Versus Mohs. Laryngoscope. 2021 Nov;131(11):2490-2496
