Receber o diagnóstico de um melanoma não é fácil, assusta. Descobrir que uma pequena lesão na pele pode ser tão perigosa é um baque. Muitas perguntas pipocam na cabeça: quais os próximos passos? Melanoma tem cura? Vou precisar fazer exames? Neste texto vamos tentar ajudar a esclarecer estas perguntas começando por entender melhor o resultado da biópsia do melanoma.
Entendo o resultado da biópsia do melanoma
O laudo do exame anatomopatológico do melanoma em geral é bastante completo e talvez bem difícil de entender. Se quiser saber mais sobre como interpretar o resultado da biópsia do melanoma clique neste link.
As 2 informações mais importantes são o tipo histológico do melanoma e o índice de Breslow (também chamado de espessura).
Tipo histológico do melanoma
O melanoma possui 4 tipos histológicos (ou subtipos histológicos) mais importantes:
- Melanoma extensivo superficial é o mais comum responsável por 70% dos casos de melanoma.
- Melanoma nodular é o tipo mais agressivo de melanoma, responsável por 15% dos casos, mas por 40% das mortes
- Melanoma acral é o melanoma que acomete as solas dos pés, palma das mãos e também as unhas. É mais raro, representando 2 a 3% de todos os melanomas.
- Lentigo maligno melanoma é o melanoma que acontece na face e braços decorrente da exposição solar crônica, sendo mais frequente em pessoas acima de 65 anos, responsável por 4 a 15% de todos os melanomas.
Espessura máxima ou Índice de Breslow
Índice de Breslow é a medida em milímetros que vai da superfície da pele até o maior nível de invasão do melanoma, sua porção mais profunda. É fundamental no tratamento do melanoma, pois a partir do Breslow é que se definem todas as condutas em melanoma. Também muito importante para o estadiamento do melanoma. Tumores até 1 milímetro de espessura são considerados “finos”, tendo menor risco de recidiva após o tratamento, assim como menor risco de metástases, de espalhar pelo corpo. Já tumores acima de 4 milímetros em geral estão associados a um grande risco de metástases.
Estadiamento do melanoma
O estadiamento do melanoma é uma forma de entender o câncer, saber seu tamanho, para onde pode ter se espalhado (dado metástases). O estadiamento dos tumores em geral leva em consideração 3 fatores Tamanho (T), metástases para linfoNodos (N) e Metástases para outros órgãos (M); chamado de estadiamento TNM.
No caso do melanoma estadios 1 e 2 são tumores restritos à pele, estadio 3 são tumores que espalharam para os linfonodos e estadio 4 são melanomas que deram metástases para outros órgãos (fígado, cérebro e pulmão, por exemplo).
Para saber se um tumor já se espalhou para outros locais do corpo são necessários exames adicionais, como pesquisa de linfonodo sentinela, ultrassom, tomografia e ressonância.
Quando preciso fazer exames adicionais após o diagnóstico de melanoma?
A necessidade de fazer exames de imagem como uma tomografia depende do risco do melanoma de espalhar. Quando o melanoma é retirado e é feito a biópsia de acordo com o índice de Breslow teremos uma estimativa de risco de metástases. Sempre que houver risco, exames de imagens serão solicitados para avaliação deste risco. Em geral, solicitam-se exames para melanomas acima de 1,0 milímetro de Breslow, mas isso é variável sendo discutido entre paciente e médico, caso a caso.
Pesquisa de Linfonodo Sentinela
A pesquisa do linfonodo sentinela é uma técnica que ajuda a identificar possíveis metástases do melanoma para os linfonodos. Melanomas com índice de Breslow maior que 1,0 mm tem um risco superior a 10% de espalharem para os linfonodos, sendo indicado nestes casos a pesquisa do linfonodo sentinela. Tumores com índice de Breslow entre 0,8mm e 1,0 mm apresentando ulceração, alto índice mitótico (especialmente em pacientes jovens ou invasão linfovascular tem um risco entre 5 e 10% e também podem se beneficiar da técnica, mas pelo risco ser menor, é importante que o médico e o paciente discutam riscos e benefícios.
Tratamento do melanoma
O tratamento inicial do melanoma é cirúrgico. Após a biópsia inicial, devemos remover o tumor restante, ou eventualmente a cicatriz da biópsia, junto com uma margem adicional de pele saudável como segurança. Esta margem de segurança depende da espessura do melanoma, do índice de Breslow.
| Espessura do Melanoma | Margens de segurança |
| Melanoma in situ | Margem de 0,5 cm a 1,0 cm |
| Breslow entre 0,01mm a 1,00 mm | Margem de 1,0 cm |
| Breslow entre 1,01mm a 2,00 mm | Margem de 1,0 a 2,0 cm |
| Breslow entre 2,01mm a 4,00 mm | Margem de 2,0 cm |
| Breslow acima de 4 mm | Margem de 2,0 cm |
Uma grande parte dos melanomas estará curada com o tratamento cirúrgico, especialmente os melanomas mais finos, com menor índice de Breslow, diagnosticados precocemente. Por isso é tão importante o diagnóstico precoce, quanto mais cedo o diagnóstico, maior a chance de cura.
Cirurgia de Mohs no tratamento do Melanoma
A cirurgia micrográfica de Mohs ainda é pouco usada no tratamento do melanoma. Nos últimos anos muitos trabalhos científicos têm sido publicados com melanomas tratados por esta técnica. A cirurgia de Mohs tem melhores taxas de cura com menores taxas de recidiva em especial para melanomas localizados na região de cabeça e pescoço. Alguns estudos têm mostrado até uma sobrevida global e sobrevida livre de doença maiores nos pacientes tratados com cirurgia de Mohs, contudo são poucos estudos para uma conclusão definitiva. Atualmente a cirurgia de Mohs em melanoma está indicada em:
-Melanomas de cabeça e pescoço
-Melanomas muito mal delimitados
-Melanomas em áreas delicadas como genitais, mãos e pés.
Tratamento adjuvante para o melanoma
Adjuvância é um termo usado quando fazemos um tratamento (imunoterapia ou terapia alvo) na tentativa de diminuir o risco de metástases. O paciente já operou e teoricamente não tem mais tumor residual. Mas, tem um risco de que seu melanoma espalhe para linfonodos ou outros órgãos. Na tentativa de diminuir este risco lançamos mão do tratamento adjuvante. Atualmente a adjuvância está indicada para melanomas estadios II B e C e estadio III.
Tratamento do melanoma metastático
Quando a cirurgia não é curativo, quando o melanoma já espalhou pelo corpo existe necessidade de tratamento sistêmico, de quimioterapia. Atualmente temos os tratamentos para melanomas metastáticos tem respostas muito boas, algo que não acontecia no passado.
Devo pedir uma segunda opinião?
Em todo tratamento oncológico é recomendado ouvir uma segunda opinião. Os médicos estão acostumados com isso e muitas vezes até indicam que o paciente ouça outro especialista. Seu médico não ficará ofendido se você buscar uma segunda opinião sobre o seu caso. O tratamento do seu melanoma tem evoluído de forma muito acelerada nos últimos anos e é fundamental conversar com médicos atualizados e experientes na condução de casos de melanoma.
Seguimento após o tratamento
Quem teve um melanoma tem um risco maior de ter um segundo melanoma, um novo tumor em outro local do corpo. Além do risco de um novo primário existe o risco de recidivas e possíveis metástases. Por isso é fundamental continuar o seguimento. O seguimento deverá ser feito a cada 4 a 12 meses, dependendo de cada caso. Este seguimento normalmente é por tempo prolongado, por vezes pela vida toda. Por isso é importante ter um dermatologista de confiança, um dermatologista para chamar de seu.
Considerações finais
Receber o diagnóstico de um melanoma não é nada fácil. Felizmente hoje temos uma grande possibilidade de cura com a cirurgia. Mesmo os casos não curados pela cirurgia ainda tem boa chance de cura com os novos tratamentos do melanoma.
Referências bibliográficas
- Garbe C, Amaral T, Peris K, et al. European Dermatology Forum (EDF), the European Association of Dermato-Oncology (EADO), and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics: Update 2022. Eur J Cancer. 2022 Jul;170:236-255.
- Garbe C, Amaral T, Peris K, et al. European Dermatology Forum (EDF), the European Association of Dermato-Oncology (EADO), and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment – Update 2022. Eur J Cancer. 2022 Jul;170:256-284.
- Melanoma treatment (PQD) – Patient version. National Cancer Instite. Acessado em abril de 2023.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Melanoma: Cutaneous Version 3.2022 — April 11, 2022
Autor:
Dr. Gustavo Alonso – Dermatologista
CRM 97410 – RQE 37815
