A cirurgia micrográfica de Mohs é o tratamento do câncer de pele com as melhores taxas de cura. É um método cirúrgico preciso no qual o tumor removido é analisado imediatamente para avaliar se foi completamente retirado. A cirurgia só termina quando há certeza de que todo o tumor foi completamente removido. Por isso os índices de cura são altos e as recidivas raras. Ao mesmo tempo que tem as maiores taxas de cura, a cirurgia de Mohs permite realizar a menor cirurgia possível, removendo a menor quantidade de pele e tecido saudável ao redor do tumor, desta forma, produz as menores cicatrizes, com os melhores resultados estéticos.
Quais as vantagens da cirurgia micrográfica de Mohs?
• Maiores taxas de cura, 99% de cura em tumores primários e 94% de cura em tumores recidivados. Não existe outro método cirúrgico com números tão elevados de cura!
• Menores recidivas do tumor
• Cicatrizes menores e melhores, com resultado estético superior
Todo câncer de pele pode ser tratado pela cirurgia micrográfica de Mohs?
Sim, todo câncer de pele pode ser tratado pela cirurgia de Mohs, contudo, tumores pequenos e primários (não recidivados) também podem ser tratados de forma eficaz pela cirurgia convencional.
Quais as indicações de cirurgia micrográfica de Mohs?
Este tipo de cirurgia está indicado em todos os tipos de câncer de pele em que se deseja a cura removendo a menor quantidade de pele normal.
Tumores agressivos
Alguns tipos de câncer de pele são mais agressivos, invadindo os tecidos ao seu redor com frequência, e portanto, mais difíceis de serem tratados. Pela cirurgia tradicional precisamos remover uma margem de segurança (área de pele normal ao redor do tumor) grande para garantir cura. Na cirurgia de Mohs as taxas de cura são melhores com menor remoção de pele normal. Entre os tumores agressivos temos:
- Carcinoma basocelular esclerodermiforme ou infiltrativo
- Carcinoma basocelular micronodular
- Carcinoma basocelular metatípico ou basoescamoso
- Carcinoma espinocelular
- Carcinoma de Merkel
- Carcinoma sebáceo
- Doença de Paget Extramamária
- Dermatofibrossarcoma Protuberans (DFSP)
Tumores recidivados
Tumores que já foram tratados e recidivaram apresentam um desafio grande. Os índices de cura pela cirurgia tradicional são menores, sendo recomendado a cirurgia micrográfica pela maior chance de cura.
Tumores em localização especial
Câncer de pele localizado em áreas de difícil reconstrução como pálpebras, nariz, boca, orelhas. A cirurgia de Mohs é uma excelente indicação para áreas esteticamente relevantes por gerar cicatrizes menores, por isso está muito bem indicada para lesões de face como um todo.
É possível tratar melanoma com cirurgia de Mohs?
Sim é possível. Contudo, os melanócitos, células que dão origem ao melanoma, são mais difíceis de serem visualizados pela técnica habitual de Mohs, por isso para podermos realizar cirurgia micrográfica em melanoma é necessária uma coloração especial chamada de imuno-histoquímica, que permite enxergar melhor o melanoma. Cirurgia de Mohs para melanoma está indicada em locais onde a remoção excessiva de pele seja prejudicial, como por exemplo: face, couro cabeludo e região genital. É especialmente recomendada para o tratamento do lentigo maligno melanoma de face. Nos últimos anos a cirurgia de Mohs para o Melanoma tem sido usada com cada vez mais frequência. Hoje os dados de estudos científico mostram que a cirurgia de Mohs tem maiores taxas de cura com menor risco de recidiva em melanoma. Estudos mais recentes tem mostrado até aumento na sobrevida livre de doença e sobrevida global. Cirurgia de Mohs deve se tornar uma conduta padronizada para melanoma num futuro próximo, assim que a técnica de imunohistoquímica rápida ficar mais acessível e barata.
Como é feita a cirurgia micrográfica de Mohs?
1. Demarcação do tumor
Usando uma lupa ou um dermatoscópio os limites laterais do tumor são demarcados. Infelizmente mesmo usando lupas e dermatoscópios as vezes não é possível visualizar as chamadas extensões subclínicas, as “raizes” do tumor que crescem por debaixo da pele.
2. Primeira fase da cirurgia micrográfica de Mohs
Após orientação e demarcação adequada, todo o tumor é removido com o mínimo possível de pele saudável. Cada remoção de pele é chamada de fase, logo esta é a primeira fase da cirurgia de Mohs. Neste caso, não foi possível remover o tumor todo na primeira fase, sobrando tumor residual.
3. Preparação das lâminas e análise ao microscópio
Com base em um mapa, feito sobre um desenho da região operada, ou mais recentemente, com a fotografia digital da região operada, são preparadas lâminas de histologia para observação sob microscópio. Todo o tumor retirado é preparado e codificado por cores para que possamos identificar cada parte do tumor em sua localização exata. Os fragmentos de tumor são congelados, cortados, corados e colocados em lâminas para avaliação no microscópio. Diferentemente dos métodos de congelação usuais, que avaliam as margens por amostragem, na cirurgia micrográfica de Mohs 100% das margens são avaliadas. O próprio cirurgião analisa as lâminas identificando se o tumor foi completamente removido ou se ainda existe tumor.
4. Identificação do local exato do tumor residual
Neste caso, como havia tumor residual, o cirurgião consegue localizá-lo com precisão no mapa removendo somente a porção de pele acometida.
5. Segunda fase da cirurgia micrográfica de Mohs
O cirurgião remove somente a porção de pele acometida pelo tumor. O processo se repete, quantas vezes forem necessárias, sendo feitas novas lâminas e nova observação no microscópio. Ou seja, podem ser necessárias 2, 3, 4 ou mais fases de Mohs. A cirurgia só termina quando todo o tumor for removido.
6. Reconstrução após cirurgia micrográfica de Mohs
Após todo o tumor ser removido, o cirurgião faz a reconstrução do defeito cirúrgico, tomando todo o cuidado para deixar a melhor cicatriz possível. A cirurgia micrográfica de Mohs é o método cirúrgico que tem as melhores taxas de cura, mas que possibilita as menores cicatrizes, por remover menor tecido saudável. Cicatrizes menores em geral são cicatrizes mais estéticas, menos aparentes.
Quem realiza a cirurgia de Mohs?
O médico que é treinado em cirurgia de Mohs é um especialista completo, que sabe examinar muito bem o paciente, sabendo realizar dermatoscopia para diagnosticar e delimitar melhor o tumor. Além disso o cirurgião de Mohs desenvolve habilidades tanto em relação à cirurgia, para remoção do tumor e reconstrução do defeito cirúrgico, mas também precisa entender de patologia. É o próprio cirurgião de Mohs que examina o tumor ao microscópio, fazendo com que o cirurgião de Mohs tenha uma noção muito melhor do comportamento do tumor.
Quais os riscos da cirurgia de Mohs?
Como todo procedimento cirúrgico existem riscos. No caso da cirurgia de Mohs os riscos são mínimos. Sangramento, hematoma, inchaço e dor local são as complicações mais frequentes. Antes da cirurgia sempre é realizada uma avaliação pré-operatória onde se avaliam as condições do paciente e todas as medidas são tomadas para diminuir o risco do procedimento.
Cirurgia de Mohs e Cirurgia Convencional – Quais as diferenças?
A principal diferença é a taxa de cura. Enquanto na cirurgia convencional as taxas de cura estão entre 98 a 99% para tumores primários, ou seja, que nunca foram tratados, na cirurgia convencional estas taxas estão em torno de 93%. E a diferença fica ainda maior para tumores recidivados, que já foram tratados anteriormente, 94% de taxa de cura para cirurgia de Mohs e em torno de 80% para cirurgia convencional. Desta forma a cirurgia convencional está bem indicada nos tumores de baixo risco, enquanto a cirurgia de Mohs é mais indicada em tumores de alto risco.
Na cirurgia convencional são usadas margens pré-determinadas, entre 4 a 10 mm de margem dependendo do tipo do tumor. Mas, alguns tumores podem apresentar extensões subclínicas, raízes, que crescem por baixo da pele, impedindo sua identificação no exame físico. E por vezes estas raízes se estendem além das margens usadas, fazendo com que o tumor não seja removido integralmente causando sua recidiva.
Como na cirurgia de Mohs, 100% das margens cirúrgicas são avaliadas ao microscópio, caso o tumor não seja integralmente removido na primeira fase da cirurgia de Mohs, este tumor residual será identificado no exame ao microscópio e novas fases de cirurgia serão realizadas até que todo o tumor seja removido. Desta forma a cirurgia de Mohs “economiza” pele saudável, removendo somente a área que tem o tumor, conseguindo índices de cura superiores com cicatrizes menores.
Cirurgia micrográfica de Mohs e biópsia por congelação intraoperatória são a mesma coisa?
Não, são procedimentos diferentes. O uso de congelação intraoperatória permite avaliar melhor as margens e ter o diagnóstico durante a cirurgia. Contudo, diferente do que acontece na cirurgia de Mohs, a congelação intraoperatória é feita por amostragem, não são avaliadas 100% das margens. Desta forma, existe a possibilidade de um falso negativo, interpretar que todo o tumor foi removido, quando na verdade ainda existia tumor residual. Na cirurgia de Mohs, além de ter o resultado na hora, 100% das margens são avaliadas, aumentando as taxas de cura. Infelizmente muitos médicos ainda consideram as 2 técnicas como iguais quando não são. Cirurgia micrográfica de Mohs é a única técnica que avalia 100% das margens e justamente por isso tem maiores taxas de cura.
Perguntas frequentes:
Todo câncer de pele pode ser tratado pela cirurgia micrográfica de Mohs?
Quase todo câncer de pele pode ser tratado pela cirurgia de Mohs, contudo, tumores pequenos e primários (não recidivados) também podem ser tratados de forma eficaz pela cirurgia convencional. Como a cirurgia de Mohs é dispendiosa e trabalhosa, ela está mais indicada nos casos de tumores agressivos, tumores recidivados e tumores em locais delicados onde “economizar” nas margens cirúrgicas é vantajoso.
A cirurgia de Mohs é feita sob anestesia geral?
A escolha da anestesia depende de vários fatores como idade do paciente, condição clínica, localização e tamanho do tumor. Tumores menores em pacientes com boa saúde podem ser operado com anestesia local.
Cirurgia de Mohs deixa cicatriz?
Todo procedimento cirúrgico deixará uma cicatriz! A cirurgia de Mohs é a técnica cirúrgica com menor remoção de pele saudável ao redor do tumor, portanto, gera a menor cicatriz possível, com a maior taxa de cura. Mesmo gerando a menor cicatriz o risco de quelóides e cicatrizes inestéticas existe. No pós operatório usamos diversas técnicas para melhorar as cicatrizes como por exemplo o uso de toxina botulínica (botox) na cicatriz. No tratamento do câncer de pele o objetivo inicial é sempre a cura. Uma vez curado, o segundo objetivo é a melhor cicatriz possível.
Preciso esperar para receber o resultado da biópsia após a cirurgia de Mohs?
Não, uma das grandes vantagens da cirurgia de Mohs é que o resultado da biópsia sai na hora, durante a cirurgia, o que dá a certeza que todo o tumor foi tratado e removido.
Referências bibliográficas
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Autor:
Dr. Gustavo Alonso – Dermatologista
CRM 97410 – RQE 37815
