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Tratamento do Melanoma

Melanoma tem cura? 

A primeira pergunta que surge na cabeça de quem recebe um diagnóstico de melanoma é se existe cura ou não. Nos melanomas finos, com um índice de Breslow pequeno, em geral abaixo de 1 milímetro, a cirurgia tem grande chance de cura! Por esta razão o diagnóstico precoce é fundamental para o bom tratamento e possibilidade de cura! 

Todo o tratamento do melanoma é feito baseada no índice de Breslow e no estadiamento

Ampliação de margens do melanoma 

Após a biópsia inicial, que confirmou o diagnóstico de melanoma é preciso ampliar as margens ao redor da cicatriz. A escolha da margem de segurança adequada depende do índice de Breslow do tumor. A ampliação de margens deve ser realizada em até no máximo 6 meses após a biópsia inicial. Caso exista indicação de linfonodo sentinela, a ampliação de margens é realizada no mesmo dia da pesquisa de linfonodo sentinela. 

  • Melanoma in situ:  Margem de 0,5 cm a 1,0 cm

  • Melanoma entre 0,01mm a 1,00 mm de Breslow: Margem de 1,0 cm

  • Melanoma entre 1,01mm a 2,00 mm de Breslow: Margem de 1,0 a 2,0 cm

  • Melanoma entre 2,01mm a 4,00 mm de Breslow: Margem de 2,0 cm

  • Acima de 4 mm de Breslow: Margem de 2,0 cm

Legenda: A- Melanoma em colo. B- Detalhe da lesão mostrando assimetria, bordas irregulares, 2 cores e tamanho maior que 6 milímetros. C-Cicatriz da biópsia inicial que revelou um melanoma Breslow 0,5mm. D-Margem de segurança de 1,0 cm ao redor de toda a cicatriz.

 

Quimioterapia para o melanoma:

Até pouco tempo atrás, o melanoma metastático tinha um prognóstico muito sombrio, a quimioterapia convencional tinha uma resposta muito pequena. Isto mudou muito nos últimos anos com o surgimento de novas medicações.

A quimioterapia do melanoma pode ser dividida em:

  • Drogas citotóxicos: Drogas mais antigas, não específicas. Tem muitos efeitos colaterais e uma taxa de sucesso variável, mas em geral, pequena. 

  • Imunoterapia para o melanoma:  Estimular o sistema de defesa do próprio corpo a combater o melanoma não é algo novo. Há muito tempo esta é uma estratégia usada. Mais recentemente com o aparecimento de 2 novas classes de medicações a resposta ao tratamento melhorou muito: 

    • Anti-CTLA-4: A principal droga desta classe de medicações é o Ipilimumabe que age aumentando a capacidade do sistema de defesa do paciente em reconhecer e eliminar o câncer. Ipilimumabe é um anticorpo monoclonal que bloqueia o receptor CTLA-4 dos linfócitos T, este bloqueio aumenta o número de células de defesa do organismo. Ipilimumabe foi a primeira medicação que de verdade melhorou o prognóstico de doentes com melanomas metastáticos. Este funcionamento aumentado do sistema imunológico faz com que os principais efeitos colaterais da medicação sejam “alérgicos” como dermatites, hepatites, nefrites entre outros. 

    • Anti PD-1: Estas medicações atuam sobre a capacidade do tumor de se “esconder” do sistema imunológico. Com a medicação o sistema imunológico é capaz de reconhecer e combater o melanoma. As drogas desta classe farmalógica são: Nivolumabe, Pembrolizumabe

Imunoterapia tem mudado definitivamente o tratamento do melanoma, com muitos pacientes respondendo de forma duradoura, algo que nunca aconteceu no tratamento do melanoma.

  • Terapia Alvo para o melanoma: Em aproximadamente 50-60% dos melanomas existe uma mutação em um gene chamado B-RAF. Esta mutação leva a uma alteração em uma via enzimática conhecida como MAPK/ERK Esta via enzimática ativada faz com que o tumor cresça continuamente. 

    • Inibidores de B-RAF: Estas novas drogas conhecidas como terapia alvo agem em um alvo específco: o gene B-RAF mutado. Ou seja, somente os pacientes que têm a mutação se beneficiam do tratamento. Portanto, é preciso testar para saber se o tumor do paciente exibe esta mutação antes de usar as medicações. As principais drogas que atuam sobre o gene B-RAF mutado são o Vemurafenibe e o Dabrafenibe. O Vemurafenibe, já está disponível no Brasil, é uma medicação de uso via oral.  Assim como o Vemurafenibe, o Dabrafenibe é um inibidor do gene BRAF mutado, atuando tanto sobre a mutação BRAF 600E como BRAF 600K. O Dabrafenibe é muito semelhante ao Vemurafenibe em eficácia, mas parece ter um perfil de segurança maior, com menos efeitos colaterais. Uma vantagem adicional do Dabrafenibe é sua atuação em metástases cerebrais. 

  • Além dos inibidores do gene B-RAF mutado, é possível tratar o tumor usando inibidores de outros pontos da via enzimática MAPK/ERK. Disponíveis no mercado existem os inibidores de MEK, Trametinibe e Cobimetinibe. Por inibir esta via em um ponto diferente das medicações anteriores (MEK ao invés de B-RAF), podem ser combinados com Dabrafenibe ou Vemurafenibe aumentando a eficácia. A associação de Trametinibe com Dabrafenibe se mostrou mais eficaz que o uso de Dabrafenibe isolado, sem aumentar em demasia os efeitos colaterais.

A terapia alvo em geral provoca uma resposta muito rápida, com diminuição importante do tumor em pouco tempo. A terapia alvo, assim como a imunoterapia, mudaram completamente o panorama do tratamento do melanoma.
 

Tratamento e seguimento do melanoma de acordo com o estadiamento:

Melanoma in situ

  • Ampliação de margens com 0,5 a 1,0 cm 

  • Seguimento semestral ou anual

  • Não há necessidade de solicitar exames de sangue ou exames de imagem (tomografia, PET Scan ou ultrason)
     

Melanoma estadio IA (Breslow até 0,8, sem ulceração)

  • Ampliação de margens com 1,0 cm 

  • Seguimento semestral ou anual

  • Não há necessidade de solicitar exames de sangue ou exames de imagem (tomografia, PET Scan ou ultrason), mas podem ser solicitados exames de imagem chamados de baseline, para que no futuro possamos usar estes exames como comparação. 
     

Melanoma estadio IB T1b (Breslow entre 0,8 e 1,0 mm com/sem ulceração ou Breslow menor que 0,8 mm com ulceração)

  • Ampliação de margens com 1,0 cm 
     

Considerar a indicação de linfonodo sentinela.

  • Esta indicação deve ser avaliada caso a caso, discutido entre paciente e o médico.

  • Seguimento semestral ou anual

  • Não há necessidade de solicitar exames de sangue ou exames de imagem (tomografia, PET Scan ou ultrason), mas podem ser solicitados exames de imagem chamados de baseline staging, estadiamento de base, exames que no futuro possamos usar como comparação.
     

Melanoma estadio IB T2a (Breslow acima de 1,0 mm com/sem ulceração) ou estadio II

  • Ampliação de margens com 1,0 a 2,0 cm

  • Indicação de linfonodo sentinela a ser realizado no mesmo momento da ampliação de margens.

  • Seguimento semestral ou anual

  • Não há necessidade de solicitar exames de sangue ou exames de imagem (tomografia, PET Scan ou ultrason), mas podem ser solicitados exames de imagem chamados de baseline staging, estadiamento de base, exames que no futuro possamos usar como comparação. Em geral nestes casos a maioria dos médicos opta por solicitar exames de imagem. 
     

Melanoma estadio IIIA (com linfonodo sentinela positivo)

  • Já foi realizado ampliação de margens.

  • Seguimento a cada 3 a 12 meses, individualizado caso a caso

  • Considerar baseline staging, estadiamento de base. Em geral nestes casos a maioria dos médicos opta por solicitar exames de imagem

  • Considerar esvaziamento ganglionar, cirurgia para remoção de todos os linfonodos da região afetada, conhecida como linfadenectomia

  • Se não realizar esvaziamento ganglionar, fazer seguimento com ultrasonografia da cadeia linfonodal do linfonodo sentinela.

  • Considerar tratamento adjuvante com imunoterapia (Pembrolizumabe ou Nivolumabe) ou terapia alvo nos pacientes BRAAF mutados (dabrafenibe/trametinibe)
     

Melanoma estadio III B/C/D (com linfonodo sentinela positivo)

  • Já foi realizado ampliação de margens.

  • Seguimento a cada 3 a 12 meses, individualizado caso a caso

  • Solicitar exames (de sangue e exames de imagem) para estadiamento de base. Considerar repetir os exames a cada 3 a 12 meses.

  • Considerar esvaziamento ganglionar, cirurgia para remoção de todos os linfonodos da região afetada, conhecida como linfadenectomia

  • Se não realizar esvaziamento ganglionar, fazer seguimento com ultrasonografia da cadeia linfonodal do linfonodo sentinela.

  • Considerar tratamento adjuvante com imunoterapia (Pembrolizumabe ou Nivolumabe) ou terapia alvo nos pacientes BRAAF mutados (dabrafenibe/trametinibe)
     

Melanoma estadio III com linfonodos clinicamente comprometidos

  • Biopsiar o linfonodo para confirmação, seja por core biopsy ou por aspiração por agulha fina. 

  • Ampliação de margens

  • Seguimento a cada 3 a 12 meses, individualizado caso a caso

  • Solicitar exames (de sangue e exames de imagem) para estadiamento de base. Considerar repetir os exames a cada 3 a 12 meses.

  • Realizar esvaziamento ganglionar.

  • Considerar radioterapia adjuvante local e/ou

  • Considerar tratamento adjuvante com imunoterapia (Pembrolizumabe ou Nivolumabe) ou terapia alvo nos pacientes BRAAF mutados (dabrafenibe/trametinibe)
     

Melanoma estadio IV – metástases a distância

  • Solicitar exames (de sangue e exames de imagem) para estadiamento de base. Considerar repetir os exames a cada 3 a 12 meses.

  • Seguimento a cada 3 a 12 meses, individualizado caso a caso

  • Se a doença for limitada, considerar tratamento cirúrgico para ressecção das metástases

  • Considerar radiocirurgia ou cirurgia paliativa nos casos de metástases cerebrais

  • Considerar radioterapia adjuvante em casos específicos

  • Realizar tratamento sistêmico com imunoterapia (Pembrolizumabe ou Nivolumabe, eventualmente ipilimumabe em altas doses antes dos inibidores de PD-1) ou terapia alvo nos pacientes BRAAF mutados 

O tratamento do melanoma, evoluiu muito nos últimos anos, com respostas extremamente animadoras. Para que o paciente tenha o melhor tratamento possível, seu acompanhamento de ser sempre multidisciplinar, especialmente nos melanomas estádios IIB ou superiores, envolvendo o dermatologista, o oncologista clínico e um cirurgião oncológico.

 

Referências bibliográficas

Dr. Gustavo Alonso Pereira

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Dr. Gustavo Alonso Pereira

Dermatologista - CRM - SP: 97410 | RQE - 37815